GRM

Nama Lengkap*

Nomor Induk Kependudukan (Opsional)

Nomor WA/HP*

E-mail (Opsional)

Jenis Kelamin* - Pilih Jenis Kelamin - Laki-laki Perempuan

Pekerjaan* - Pilih Salah Satu Pekerjaan - Site Manager Fasilitator Kades/Lurah Camat Dinas Kabupaten/Provinsi Penyuluh Pertanian Lapangan Kelompok Tani Lain-lain

Kelurahan Kejadian*

Tanggal dan Waktu Kejadian*

Lokasi Kejadian*

Detail Kejadian*

Lampirkan bukti bila ada! (Opsional)

Dokumentasi Foto dari aplikasi Open Camera yang berinfo berkoordinat, lokasi, dan waktu sangat dianjurkan

Menyatakan dengan ini bahwa hal yang saya masukkan benar dan apabila tidak benar maka saya bertanggung jawab ditindak sesuai hukum yang berlaku

Kirim